Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - quinta parte

Terapia medica dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente


Mitotano

Il mitotano è un farmaco derivato dal DDT che possiede un'azione
adrenocorticolitica in quanto determina una necrosi selettiva della
corticale delle ghiandole surrenali.

La necrosi interessa la zona fascicolare e reticolare, deputate alla produzione
dei glucocorticoidi (cortisolo), mentre viene sostanzialmente risparmiata
(eccetto con dosaggi elevati) la zona glomerulare dove vengono sintetizzati
i mineralcorticoidi (aldosterone).

Il mitotano è anche utilizzato nell'iperadrenocorticismo surrenalico quando
non è possibile l'asportazione della ghiandola (surrenalectomia).


La terapia dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente prevede due
protocolli terapeutici

1) protocollo selettivo o standard

2) protocollo non selettivo (surrenalectomia medica)

Il protocollo selettivo ha lo scopo di distruggere solo la zona fascicolata
e reticolare delle ghiandole ed è diviso in una fase di induzione e una di
mantenimento mentre il protocollo non selettivo prevede la necrosi dell'intera
corticale delle surreni provocando quindi un ipoadrenocorticismo iatrogeno
che necessita dell'integrazione con glucocorticoidi e mineralcorticoidi per tutta
la vita.

Il protocollo non selettivo è utilizzato di solito solo nei cani che non rispondono
al protocollo selettivo o che non rispondono più al mitotano dopo mesi od anni
di terapia di mantenimento.


Protocollo selettivo

Il protocollo selettivo è diviso in due fasi, fase di induzione e fase di mantenimento

a) fase di induzione

    Prima di iniziare la terapia bisogna determinare il consumo giornaliero di acqua
    del cane e diminuire la razione del cibo in modo da lasciare affamato l'animale
    perché la riduzione dell'assunzione dell'acqua e dell'appetito eccessivo è
    indice del buon esito della terapia.

    Il mitotano viene quindi dispensato a 30-50 mg/Kg al giorno in due
    somministrazioni per il tempo necessario a ridurre l'appetito ed il consumo
    d'acqua o fino a quando compaiono i sintomi dell'ipotiroidismo.

    La maggior parte dei cani risponde alla terapia in 5-10 giorni, un numero limitato
    di soggetti in meno di cinque giorni mentre alcuni cani non mostrano significativi
    miglioramenti dopo 20-30 giorni.

    Se in questo periodo compaiono vomito, anoressia, diarrea bisogna sospendere
    la terapia per la sospetta presenza di ipoadrenocorticismo ed eseguire un
    esame del sangue (azotemia, elettroliti) ed il test di stimolazione con ACTH
    sintetico.

    Test di stimolazione con ACTH

    L'esecuzione di questo test serve per valutare l'efficacia della terapia
.   Viene effettuato dopo 5-10 giorni dall' inizio della fase di induzione
    o quando scompaiono i sintomi dell'iperadrenocorticismo.

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo post ACTH  tra 1 mcg/dl e 5 mcg/dl
      si continua la somministrazione di mitotano col protocollo della fase di
      mantenimento

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo maggiori di 5 mcg/dl post ACTH
      (in genere nel 10-15% dei soggetti) si prosegue con la fase di induzione con
      paziente sotto stretto monitoraggio.
      Il test di simolazione con ACTH viene effettuato ogni settimana fino a quando
      il valore del cortisolo è nell'intervallo desiderato.

    - se i valori del cortisolo post ACTH sono inferiori a 1 mcg/dl il trattamento viene
      sospeso e si inizia una terapia con glucocorticoidi per qualche giorno.

Ipotiroidismo felino e cuore - seconda parte

La diagnosi dell'ipotiroidismo felino è posta con l'anamnesi, l'esame clinico,
gli esami emocromocitometrico e biochimico del sangue, i test di funzionalità
della tiroide, la risposta alla terapia con levotiroxina.


Esame del sangue

Si può rilevare ipercolesterolemia, anemia non rigenerativa, normocitica
e normocromica (globuli rossi di dimensioni regolari e con contenuto di
emoglobina nella norma).


Test di funzionalità della tiroide

- misurazione delle concentrazioni del T4 totale e del T4 libero (ormone 
  tiroideo tiroxina)
  T4 totale e T4 libero nell'intervallo normale generalmente indicano l'assenza
  dell'ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero diminuiti in un gatto che è stato operato recentemente di
  tiroidectomia o è stato trattato con iodio radioattivo per l'ipertiroidismo o in  un
  gatto con nanismo sproporzionato supportano la diagnosi di ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero ridotti in un gatto adulto senza un anamnesi di sospetto
  depone invece per una malattia non tiroidea (sindrome del gatto eutiroideo).

 Determinazione del dosaggio del TSH canino
 Anche se non specifico per il gatto può essere di utilità nella diagnosi
 dell'ipotiroidismo felino

Test di stimolazione con TRH (ormone rilasciante la tireotropina)

Test di stimolazione con TSH (ormone tireotropo o tireotropina) ricombinante
umano. Può essere utile per la diagnosi ma il TSH ricombinante umano è costoso.

Prova terapeutica con somministrazione di levotiroxina
Non sempre una risposta positiva alla somministrazione di levotiroxina è la
prova della presenza dell'ipotiroidismo. L'ipotiroidismo è più probabile se
i segni clinici dovessero ripresentarsi alla sospensione della levotiroxina
e scomparire nuovamente dopo la ripresa della terapia.


Terapia

La terapia è simile a quella che si effettua nel cane.
All'inizio la levotiroxina viene somministrata a 0.01- 0.1 mg una o due volte
al giorno.
Per valutare la risposta alla terapia occorrono circa 4-8 settimane.
La frequenza delle somministrazioni e i dosaggi del farmaco possono essere
modificati in base alle concentrazioni del T4 totale e alla scomparsa dei segni
clinici.

Gatti con ipotiroidismo iatrogeno hanno in genere un transitorio ipotiroidismo
che di solito regredisce in due-tre mesi.
Questi gatti devono essere trattati con levotiroxina quando presentano segni
clinici e valori della funzionalità renale alterati o quando l'ipotiroidismo non si
risolve da solo dopo 3-6 mesi dalla tiroidectomia o dal trattamento con iodio
radioattivo.

Gatti con ipotiroidismo congenito possono avere una scomparsa di diversi
segni clinici ma anche la persistenza di alterazioni muscolo-scheletriche e
ritardo mentale,

Iperadrenocorticismo e cuore nel gatto - seconda parte

Per la diagnosi di iperadrenocorticismo felino si effettuano anche i test 
che valutano la funzionalità dell'asse ipofisi-surreni e che comprendono
il rapporto urinario cortisolo/creatinina, il test di soppressione con il
desametasone, il test di stimolazione con ACTH sintetico e la
determinazione dei livelli nel sangue dell'ACTH (ormone
adrenocorticotropo).


Rapporto urinario cortisolo/creatinina

Può essere usato per una discriminazione iniziale perché un rapporto normale
esclude quasi sicuramente l'iperadrenocorticismo (alta sensibilità dell'esame).
Invece un rapporto aumentato non permette di stabilire una diagnosi della
malattia in quanto altre patologie causano un suo aumento (es.ipertiroidismo).


Test di soppressione del desametasone a basse dosi

E' un test che fornisce risultati meno significativi rispetto al cane perché nel
gatto gli effetti del desametasone sulle concentrazioni del cortisolo nel sangue
sono più variabili.

Protocollo dell'esame :
- Si effettua un prelievo di sangue per determinare il cortisolo basale.
- si esegue l'inezione di 0.1 mg/Kg di desametasone (il dosaggio utilizzato
  nel gatto è dieci volte quello somministrato al cane)
- prelievo di sangue dopo 4 e dopo 8 ore dalla somministrazione del
  desametasone e misurazione delle concentrazioni del cortisolo

Risultati del prelievo dopo 8 ore :
- valori minori di 1.4 mcg/dl indicano uno stato normale
- valori tra 1.0 mcg/dl e 1,4 mcg/dl non sono risolutivi
- valori maggiori di 1.4 mcg/dl sono compatibili con la diagnosi di
  iperadrenocorticismo

Valori dopo 4 ore maggiori di 1.4 mcg/dl sono una prova ulteriore a favore della
presenza dell'ipeadrenocorticismo.

Questo test pur avendo una discreta sensibilità (79%) non è sufficiente da solo
per fare diagnosi di iperadrenocorticismo.


Test di stimolazione con ACTH sintetico

Vengono calcolate le concentrazioni del cortisolo dopo un'ora e un'ora e mezza
dall'iniezione di ACTH sintetico.

Risultati :
- cortisolo minore di 12 mcg/dl è considerato normale
- cortisolo tra 12 mcg/dl e 15 mcg/dl è considerato ancora nell'intervallo normale
- cortisolo tra 15 mcg/dl e 18 mcg/dl è considerato segno di possibile malattia
- cortisolo maggiore di 18 mcg/dl è compatibile con la diagnosi della patologia

La sensibilità del test è piuttosto bassa in quanto sono presenti molti falsi negativi
(animali malati che risultano sani al test).
Per questa ragione questo esame non viene consigliato per la diagnosi di
iperadrenocorticismo.


Concentrazione plasmatica dell'ACTH

Una concentrazione dell'ACTH maggiore di 45 pg/dl è significativa per la
diagnosi di iperadrenocorticismo di tipo ipofisario, minore di 45 pg/dl non ha
valore diagnostico mentre concentrazioni inferiori a 10 pg/dl si possono trovare
sia in gatti sani sia in gatti con iperadrenocorticismo di tipo surrenalico.
E' il migliore test per discriminare tra l'iperadrenocorticimo di origine ipofisaria
e quello di origine surrenalica.


Diagnostica per immagini

La radiografia è un esame poco specifico per la diagnosi della malattia.
Si possono evidenziare l'epatomegalia (ingrossamento del fegato) e qualche
volta la calcificazione delle surrenali o di altri organi.
L'ecografia è utile per la visualizzazione di masse surrenaliche.
La mancata identificazione delle ghiandole avvalora la presenza di surrenali
normali.
Tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono utili per evidenziare
masse ipofisarie. In questo caso la diagnosi differenziale deve essere posta
con l'acromegalia.


Potete anche leggere la prima parte dell'iperadrenocorticismo nel gatto
cliccando sul sottostante link :
http://www.infocardiovet.com/2016/07/iperadrenocorticismo-felino-e-cuore.html